COLEGIO
SITUACIÓN DE LA SANIDAD EN EXTREMADURA (31/03/2005)

La Comunidad Autónoma de Extremadura tiene un total de 1.063.967 habitantes. Este millón ligeramente largo de personas está repartido entre 379 municipios. Solamente cuatro municipios de Cáceres y nueve de Badajoz superan los 10.000 habitantes; por contra, hay 175 municipios en ambas provincias que no llegan a los 1.000 habitantes. Esto da idea de la distribución eminentemente rural de la población.

La pirámide de edad marca un envejecimiento superior a la media nacional, disminuyendo por tanto el porcentaje de población activa, lo que unido a un escasísima entramado industrial, sitúan a la Región en el último lugar de España por su renta "per cápita'; marcando las carencias sanitarias que padece.

Esta Comunidad no tiene transferida la asistencia sanitaria, que gestiona casi en su totalidad el INSALUD, ya que las empresas privadas y las dos Diputaciones Provinciales tienen una infraestructura muy escasa, por lo que es poco significativo el tanto por ciento de población que atienden.

La Región está dividida en ocho áreas de salud, cuatro por provincia y en cada cabecera de área existe un hospital de INSALUD de referencia. El total de camas en funcionamiento es de 3.510 (2.241 en Badajoz y 1.269 en Cáceres) lo que supone una media de cuatro camas por cada 1.000 habitantes. Este ratio, aunque parece acercarse a los niveles aceptables, es del todo insuficiente, debido a la escasa dotación de medios materiales y humanos de casi todos los hospitales y al incremento de ciertas patologías ajenas al envejecimiento de la población.

La infraestructura hospitalaria no dependiente del INSALUD se limita a los Hospitales Psiquiátricos de Mérida y Plasencia, gestionados por sus respectivas Diputaciones Provinciales. La oferta privada se concentra, prácticamente, en cuatro clínicas, dos en cada capital de provincia, que cubren este sector, representado mayoritariamente por los clientes de las compañías de seguro libre. La implantación progresiva del sector privado se desarrolla muy lentamente, debido al bajo nivel económico general, a la dispersión geográfica y demográfica y a la atomización de las compañías de seguros.

De la falta de medios y camas hospitalarias hablan por si solas las insufribles e interminables listas de espera, que aportan datos tan significativos sobre la capacidad real, como el índice de intervenciones quirúrgicas urgentes en relación a las programadas: durante 1991, en varios hospitales comarcales las urgentes superaron con creces a las programadas.

La asistencia especializada extrahospitalaria está cubierta por cuatro ambulatorios en la provincia de Cáceres y ocho en la de Badajoz. Pero decir "cubierta" es todo un eufemismo, pues la realidad es que en la mayoría de estos ambulatorios las especialidades brillan por su ausencia, limitándose las consultas a Medicina General, Pediatría y dos o tres especialidades más.

La asistencia especializada extrahospitalaria siempre fue muy deficitaria y se redujo drásticamente en la segunda mitad de los años ochenta con la política de integración en los hospitales de los especialistas de ambulatorio, llevada a cabo por el INSALUD y la consiguiente amortización de estas plazas y las que van quedando vacantes por otras causas. Como consecuencia, los enfermos ambulatorios fueron derivados a las consultas externas de los hospitales, bajo el pretexto de mejorar su atención. Sin embargo, lo único que se ha conseguido es masificar irreversiblemente estas consultas, sobrecargar al personal sanitario, congestionar los servicios hospitalarios de urgencia, que han quedado tremendamente hipertrofiados y crear unas listas de espera incontrolables en un sector que carecía de ellas. El desmantelamiento de la asistencia especializada extrahospitalaria en esta región, como en el conjunto del Estado, ha sido un factor determinante en el deterioro general que pesa como una losa sobre todo el sistema.

El mapa sanitario extremeño de Atención Primaria, elaborado por la Junta, contempla 97 Centros de Salud, 49 en Cáceres y 48 en Badajoz. Su puesta en marcha se inició en 1987, en base a un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y la Consejería correspondiente de la Junta de Extremadura. Dicho acuerdo contemplaba la construcción de los edificios necesarios, su equipamiento, mantenimiento, fijación de plantillas, apoyo de especialistas, etc.

Hasta la fecha, están abiertos 37 centros en la provincia de Badajoz y 21 en la de Cáceres, lográndose una cobertura de población asistida de un 70 por ciento y un 60 por ciento, respectivamente. Estos porcentajes disminuyen considerablemente en el medio rural, donde está más retrasado el programa en líneas generales. En este sentido, no se han cumplido los acuerdos firmados en 1988 por los sanitarios locales y el Gobierno de la Junta, en los que se pretendía priorizar este sector por ser el más necesitado. ¿Qué ha supuesto esta reforma de la Atención Primaria?

Para los sanitarios, una mayor fijación horaria en centros y consultorios locales, centralización de la Atención Continuada, dedicación exclusiva a la sanidad pública, unificación retributiva y aproximación al trabajo en equipo. En definitiva, tienen un sistema más laboralizado, que supone una mayor disponibilidad real del tiempo libre, la fijación opcional de residencia y la liberación definitiva de la esclavitud que suponía, en el medio rural, la jornada permanente y la obligatoriedad de residencia en el Partido Médico. Por el contrario, la unificación retributiva ha creado numerosos agravios comparativos, con la consiguiente desincentivación entre los médicos, pues beneficia a los que tienen menos carga asistencial. Este factor pretende ser corregido con el nuevo sistema retributivo para el sector, firmado en julio de 1992 por las Centrales Sindicales y el Gobierno Central.

Lo que supone para la población es distinto según se habite en las grandes ciudades y cabeceras de comarca -con hospital, ambulatorio de especialidades y servicios de urgencia- o en el medio rural, que en esta Comunidad son mayoría. En el primer caso, los ciudadanos apenas aprecian diferencia, por lo que eligen entre los dos sistemas según sea su relación con los médicos de cabecera o con los Pediatras. Por contra, en el medio rural han surgido problemas de todo tipo: disputas locales por la ubicación de los Puntos de Atención Continuada (PAC) y resistencias a la centralización de las urgencias que, en algunos casos, llevaron al secuestro de médicos y ATS para impedir su salida de la localidad.

Los pueblos tienen la sensación de que se han quedado sin médico. Ciertamente es una exageración, pero ellos lo perciben así, y es perfectamente comprensible. El médico que convive con la población rural durante años genera una relación singular, de especial confianza personal y profesional. Esta proximidad física y afectiva protege anímicamente a los aldeanos del alejamiento de Hospitales y Centros Especializados. La centralización de las urgencias, con mejores medios y desplazamientos más rápidos y dotación de ambulancias en algunos casos, mejora técnicamente esta asistencia continuada, pero la mayoría de las veces el médico de guardia no será su médico. Desaparece la protección anímica y la confianza se desplaza al hospital. Es por esto que, en muchísimas ocasiones, las urgencias nocturnas o de festivos no pasan por los Centros de Salud y van directamente al hospital más próximo.

En los Centros de Salud las plantillas de facultativos están compuestas por médicos generales y muchos de ellos ni siquiera tienen Pediatras. Los desplazamientos de especialistas a estos centros están previstos en los acuerdos entre el Ministerio y la Junta de 1987, pero se han quedado en anécdotas aisladas y otro tanto ha ocurrido con el personal de apoyo y ambulancias.

Todos estos factores contribuyen al desencanto de buena parte de la población rural, que se va acostumbrando paulatinamente ante el hecho irreversible y acabará desapareciendo con las nuevas generaciones, que no conocen el sistema anterior.

En Extremadura hay 2.941 médicos, lo que supone una media de 270,2 médicos por cada 100.000 habitantes, bastante lejos de la nacional y con sólo una comunidad por debajo: Canarias. De igual manera, la estadística por especialidades presenta los resultados más bajos del país, con casos especialmente significativos como el de alergólogos, con sólo dos en la Provincia de Cáceres; diabetólogos, cinco en toda la Comunidad; geriatras, trece en total; tres neurocirujanos; dos reumatólogos en Cáceres y seis en Badajoz; etc. Esto supone una gran dependencia extra-regional, con el consiguiente costo adicional económico y sanitario.

En lo que se refiere a personal auxiliar, hay 4.000 ATS en servicio en toda la Comunidad, 2.446 en Badajoz y 1.554 en Cáceres; de ellos 1.723 trabajan en los hospitales y el resto en ambulatorios y Atención Primaria. Badajoz tiene un censo activo de 45 matronas y Cáceres 40; 35 fisioterapeutas en Badajoz y 17 en Cáceres; finalmente, los auxiliares de clínica ascienden a 1.576 en toda la Región. Se da la circunstancia de que muchos Partidos Sanitarios rurales no tienen ATS ni ningún otro personal auxiliar.

Las plantillas profesionales son deficitarias en todos los sectores y centros, déficit que se acentúa con los permisos vacacionales, bajas por enfermedad, etc. En estas circunstancias apenas se puede atender las urgencias y poco más, el trabajo programado es escasísimo, con el consiguiente incremento real de las listas de espera, tanto en tiempo de demora como en número de pacientes: la media de espera supera los noventa días para consulta de especialidades y los setenta días para hospitalización.

Mención especial requiere la cobertura asistencial de drogodependientes: alcohólicos, heroinómanos, cocainómanos, etc., con sus patologías asociadas, léase cirrosis, demencias, hepatitis, enfermedades de transmisión sexual, SIDA, etc. Están tan abandonados por las Instituciones como marginados por la Sociedad. La Consejería de Sanidad ha montado una incipiente red de asistencia ambulatoria (CEDEX) para atender a estos colectivos, a todas luces insuficiente. El INSALUD ni siquiera los contempla como tal grupo específico y de su hospitalización, como sucede con los psicóticos, no quiere saber nada. De rehabilitación y reinserción, para qué hablar...

La Junta de Extremadura tiene competencias en sanidad ambiental, vigilancia de mercados alimenticios, epidemiología, medicina preventiva, tratamiento de aguas, bromatología y campañas sanitarias. Realiza las vacunaciones infantiles y en 1992 se inició la vacunación contra la hepatitis B en los escolares de 13 años. Se han realizado programas de: detección precoz de cánceres, diabetes, hidatidosis, hipertensión, salud bucodental en la población infantil, fluoración de aguas y en el presente curso escolar se generalizarán los reconocimientos en salud a todos los escolares de 6, 10 y 14 años. Teniendo en cuenta los escasos medios de que dispone, es encomiable la labor de la Consejería de Sanidad, pero en la recta final del siglo, es inadmisible que se siga produciendo en estas tierras tanta zoonosis, especialmente brucelosis e hidatidosis y tantas enfermedades de transmisión hídrica. Se producen porque, paradójicamente, en esta Comunidad que tiene el mayor volumen de agua embalsada de España, existen infinidad de poblaciones sin un abastecimiento de agua adecuado, por lo que no se tratan debidamente las aguas residuales y acaban contaminando caudales que luego son utilizados para regar hortalizas de consumo humano. Además, son muy numerosos los animales domésticos con brucelosis e hidatidosis, que sistemáticamente transmiten a las personas.

En resumen, la situación sanitaria de Extremadura deja bastante que desear. Quizás sea la que corresponde a su nivel de desarrollo y a los recursos invertidos. Si España está por debajo de la media de Europa, Extremadura está en el furgón de cola español. El gasto sanitario por persona protegida en Extremadura es de 44.736 Ptas., cuando la media estatal está en 48.848 Ptas., y en Navarra, que es la comunidad líder, se eleva a 61.458 Ptas. Estas cifras hablan por sí solas.

Tomás del Monte González
Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Cáceres